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vendredi 17 novembre 2017

[Expresso] USA: le nouveau plan anti-tabac de la FDA décortiqué dans la revue JAMA

Aux Etats-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) a la main sur la réglementation des produits du tabac depuis 2009. Ce pouvoir lui est attribué dans le but de protéger la santé publique.  "A ce jour, l'agence a peu fait pour atteindre cet objectif, en grande partie à cause d'obstacles bureaucratiques, juridiques et politiques profonds", déplorent les Prs Kenneth Warner, de l'Université du Michigan, et Steven Schroeder, de l'Université de Californie à San Francisco. Les deux éminents professeurs évaluent dans une tribune ce 14 novembre pour la revue JAMA, le journal de l'Association Américaine de Médecine (AMA), le nouveau plan de lutte de la FDA contre le fardeau du tabagisme, annoncé par son directeur Scott Gottlieb le 28 juillet dernier. D'un côté, le taux légal de nicotine du tabac à fumer serait considérablement réduit à un "niveau non-addictif", de l'autre, les modes de consommation de nicotine à méfaits réduits seraient soutenus, comme nous l'avions expliqué à l'époque

Le danger de la combustion

En s'appuyant sur le principe du continuum des méfaits, il s'agit de réduire la consommation des produits extrêmement dangereux et privilégier l'accès aux plus bénins. La mesure de réduction de la nicotine n'a pas pour but d'amoindrir le danger des cigarettes fumées mais leur attractivité. "Une grande part du public croit à tort que la nicotine est la cause de cancer, or la nicotine en elle-même n'est pas particulièrement toxique aux doses utilisées couramment", soulignent Kenneth Warner et Steven Schroeder. Le réel danger vient de la fumée générée par la combustion et des plus de 7'000 toxiques qu'elle dégage. "Soixante-dix de ces produits chimiques sont des cancérigènes connus, d'autres provoquent des troubles cardiovasculaires et des maladies pulmonaires, et encore de nombreux autres troubles", précisent les professeurs de santé et médecine.

"Rendre les cigarettes et tous les produits du tabac combustibles non addictifs devraient nettement réduire le nombre de fumeurs des générations futures et aider les fumeurs actuels à arrêter", supposent les auteurs. En contrepartie, la FDA doit laisser accessibles des produits "de délivrance de nicotine acceptables pour les consommateurs et qui présentent beaucoup moins de risques de santé". Ce point est essentiel pour prévenir l'essor d'un marché noir de "vrai" tabac et d'éventuelles autres conséquences involontaires. "D'un point de vue pragmatique et moral, la FDA reconnaît que son concept très radical de réduction à un niveau non addictif de nicotine dans les produits de tabac combustibles implique nécessairement la mise à disposition de ces produits alternatifs", expliquent le spécialiste de santé publique et le médecin. 

La question est de savoir si de tels produits réduisent réellement le poids de santé publique. Question controversée où certains adeptes de l'abstinence soupçonnent un chausse-trappe. "Des produits à méfaits réduits sont déjà disponibles à présent, avec une réglementation très légère jusqu'à peu", rappellent les auteurs. C'est le cas notamment du vapotage. "Les experts conviennent que le vapotage est moins dangereux que le tabagisme. Les estimations du risque global pour la santé vont de moins de 5% jusqu'à un tiers de celui du tabagisme * ", précisent-ils. 

Chute sans précédent du tabagisme chez les jeunes


Les anti-vapotage craignent surtout que des jeunes viennent au tabagisme par le vapotage. "Pourtant, la consommation de cigarettes chez les étudiants a diminué à un niveau sans précédent durant la brève période d'utilisation généralisée de vapotage chez les adolescents. Sur la base d'une enquête sur plus de 80'000 jeunes entre 2012 et 2015, la prévalence d'usage sur les 30 derniers jours du vapotage parmi les élèves du secondaire a augmenté rapidement de 2,8% en 2012 à 16% en 2015. Au cours des mêmes années, la prévalence à 30 jours de la consommation de cigarettes est passée de 14% à 9,3%, représentant la plus forte chute du tabagisme lycéen de l'histoire. En 2016, l'utilisation du vapotage a diminué de près de 30%, chutant à 11,3%, tandis que le tabagisme continuait son déclin rapide à 8%. Les partisans du vapotage considèrent ces produits comme précurseurs d'une ère de "disruption" du marché de la cigarette", argumentent les auteurs. 
[Graphique sur le tabagisme adolescent américain de Clive Bates à partir de la même source de données citées ]


La nouvelle industrie du doute

A côté de cela, les fumeurs adultes sont encouragés à arrêter de fumer par l'aide du vapotage. Jusque-là, "l'approche dominante était "juste dis non" à tous les produits de tabac de toutes sortes, réminiscence de la guerre aux drogues", en dépit des succès de l'approche de réduction des risques dans de multiples secteurs (HIV-Sida, drogues, sexualité, sécurité routière...). "Le nouveau plan de la FDA accepte un rôle pour la réduction des risques dans la lutte anti-tabac. Etant donné l'opposition d'une partie de la communauté de santé publique, cette approche va rencontrer des résistances. Il est rendu encore plus difficile par la méconnaissance du public du noyau au cœur du plan, le continuum des risques des produits de nicotine", soulignent Kenneth Warner et Steven Schroeber. En 2012, 11,5% des américains interrogés se trompaient à propos des risques relatifs du vapotage par rapport aux cigarettes, en 2015 ils sont 35,7%, selon une étude.

Le challenge est difficile à relever, tant des membres de la communauté de santé publique travaillent à saboter l'information au public. "L'incapacité de la FDA à mettre en place des réglementations qui aient sensiblement réduit le fardeau du tabagisme doit tempérer l'optimisme à propos de la mise en œuvre de cet ambitieux plan. En outre, bien que tous les membres de la communauté anti-tabac apprécient certains éléments du plan, peu sont susceptibles de tous les soutenir en bloc. Pourtant, le potentiel énorme de succès  de sa mise en œuvre complète doit susciter une sérieuse considération. La communauté anti-tabac, si longtemps divisée, peut-elle s'unir pour soutenir un plan global visant à mettre un terme définitif à la consommation de cigarettes et leur terrible bilan de maladies et de mort?"

* Les rapports scientifiques du Public Health England (2015) et du Royal College of Physicians (2016) estiment à au moins 95% la réduction des méfaits du vapotage par rapport au tabagisme. En opposition, Stanton Glantz a estimé sur son blog (publication non scientifique) que le vapotage est "au 1/3 ou à 1/2 aussi mauvais" que la cigarette. Ce dernier est la seule référence citée dans l'article pour une telle estimation. 

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