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mercredi 17 janvier 2018

Etude américaine: La lutte anti-tabac a t-elle déniché son point S avec la vape ?

Le "sweet spot", cette zone optimale de confort, s'offre à la lutte anti-tabac. A condition que celle-ci s'ouvre à la minimisation des méfaits. Selon la thèse de six pointures américaines de santé publique, publiée en accès libre sur le site de l'Annual Review of Public Health, le vapotage constitue ce 'point S' entre la minimisation des méfaits, l'attraction du public concerné et la satisfaction, qui comprend sa part de risque dépendogène. "Les substituts nicotiniques (NRT) ne sont pas utilisés par grand monde. Ni attrayants ni satisfaisants, ils sont peu susceptibles de remplacer les cigarettes au niveau de la population. Minimiser les méfaits tout en ayant un impact net sur la santé de la population exige que les produits concurrencent efficacement le tabagisme pour le remplacer. Ainsi, le sweet spot, où se trouvent les produits alternatifs de délivrance de nicotine (ANDS), est constitué par une attraction et une satisfaction élevées mais de faible toxicité", expliquent les Prs David Abrams, Allison Glasser, Jennifer Pearson, Andrea Villanti, Lauren Collins et Raymond Niaura. La 'special guest star' au centre de ce sweet spot est, évidemment, la vape.

L'exigence de perfection absolue est contre-productive

L'opportunité de "briser 120 ans de prédominance de la cigarette" peut sauver des millions de vies selon les auteurs provenant de quatre universités américaines. Pour les seuls Etats-Unis, 6,6 millions de décès prématurés peuvent être évités et 86,7 millions d'années de vie gagnés grâce au vapotage dans les dix ans à venir selon une étude publiée en octobre dernier dans la revue Tobacco Control"La voie la plus sûre est d'arrêter de fumer ou, mieux, de ne jamais commencer. Mais une approche de minimisation des méfaits reconnaît que l’exigence de perfection absolue est souvent contre-productive. Lorsqu'un comportement nuisible ne peut être éliminé, nous pouvons tout de même réduire considérablement les conséquences néfastes pour la santé", pointent les experts de santé publique. 

L'argument de principe est simple: les méfaits sanitaires du tabagisme résident de façon majeure dans la fumée. Il s'agit d'éliminer monoxyde de carbone, goudrons et la majeure part des toxiques se dégageant de la combustion et pyrolyse du tabac. En contraste, la nicotine elle-même n'est pas nocive aux doses prises à travers ses différents modes de consommation. Avec l'apparition de nouveaux modes d'usage à méfaits réduits, la diabolisation de la nicotine est devenue nuisance de santé publique. 

Repenser les usages de la nicotine

La peur cultivée de manière absurde à son encontre pousse les fumeurs à des tentatives vaines de sevrage à la dure se soldant le plus fréquemment par la rechute dans la cigarette. Il s'agit de découpler consommation de nicotine et fumée pour éliminer le fléau de cette dernière. "Recadrer l'usage social de la nicotine vers l'objectif d'une minimisation des méfaits est une opportunité extraordinaire pour renforcer l'impact des efforts de lutte anti-tabac", expliquent les universitaires. Autrement dit, le public doit ne plus être condamné, par des réglementations défavorisant le vapotage face aux cigarettes et une mésinformation obscurantiste, à fumer pour consommer de la nicotine. 

En ce sens, l'étude menée par le Pr David Abrams, de l'Université de New-York, souligne l'importance non seulement d'une réduction des risques mais, plus radicalement, d'une minimisation des méfaits. "Quand un consommateur ne veut ou ne peut pas arrêter toute consommation de nicotine, alors la minimisation implique de viser l'élimination complète de l'exposition au tabac fumé en le remplaçant par l'utilisation de nicotine sous formes moins nocives sans combustion ", précisent-ils. Se plaçant dans la descendance du Pr Michael Russell - qui déclarait en 1976 "les gens fument pour la nicotine mais meurent des goudrons" -, les auteurs développent le lignes directrices d'une stratégie d'une telle minimisation des méfaits pour la consommation de nicotine.

Entrons dans la troisième dimension

Dans la perspective de mettre en jeu les modes de consommation, les auteurs proposent de s'appuyer sur ce point doux à l'intersection des trois dimensions pilotant la question. Si quelques débats d'arrière-garde se poursuivent sur la base d'études malmenées, la réduction massive des risques et dommages induit par la consommation de vapotage en place de cigarette ne fait plus de doute pour les chercheurs sérieux. Experte mondialement reconnue sur le sujet, la Pr Linda Bauld délivrait un message très clair en ce sens pour la nouvelle année.

La satisfaction en est la dimension rendue la plus complexe par l'entremêlement moral aux notions de santé. Le plaisir de la consommation de nicotine renvoie à la fois à ses vertus psychoactives améliorant l'attention, la concentration, la mémoire et l'humeur, mais induit également un risque dépendogène, lié à ce plaisir même. Ce risque pour la nicotine, hors du tabac qui lui est extrêmement addictif, est similaire à la caféine. Après 40 ans de vente, peu de consommateurs, sans passé tabagique, sont devenus accros aux gommes nicotinés. "Un certain degré de satisfaction, de bénéfices résultant de sa consommation, et même de dépendance aux systèmes alternatifs de délivrance de nicotine (ANDS) beaucoup moins nocifs peut être acceptable pour la société comme moyen d'accélérer la sortie du tabagisme et ses méfaits massifs attendus - in extenso, l'usage récréatif de nicotine propre est similaire à l'acceptation sociale de l'usage d'alcool ou de cannabis par les adultes, plutôt que la prohibition de toutes formes de nicotine en raison de son potentiel addictif -", argumentent les chercheurs.

Sweet Vape Sweet

Ce sweet spot est le mieux incarné aujourd'hui par le vapotage, notamment par l'adhésion et la satisfaction des usagers. Cette révolution douce, portée par des millions d'usagers, appelle une réorganisation sociale pour la soutenir et en favoriser l'impact positif de santé publique. Les auteurs conceptualisent un système intégré pour "optimiser les bénéfices pour la population sur les méfaits". En somme, il s'agit d'ouvrir au maximum la porte au passage des fumeurs vers le vapotage, ou d'éventuels autres moyens de consommation de nicotine à méfaits très réduits, tout en refermant celle vers les cigarettes.

Prise de risques et jeunes: l'utopie illusoire de la pureté

Les spécialistes de santé publique relèvent deux challenges particuliers qui se posent à cette politique de transfert modal de consommation de nicotine. La question des jeunes et du vapotage est le point sensible touchant la fibre morale et émotionnelle du public. Pourtant, là aussi la solution simpliste de l'interdit s'avère souvent contre-productive. "La prise de risque à l'adolescence est normative et résulte d'un effet de compétition dans le cerveau entre le réseau socio-émotionnel fort et le réseau cognitif de contrôle encore immature. Une prise de risque précoce avec un produit du tabac ou de nicotine, comme le vapotage, peut résulter de récompenses sociales ou émotives de l'essai d'un produit, comme l'approbation des pairs ou l'amélioration de l'humeur. Ainsi, éliminer toute expérimentation peut ne pas être un objectif réaliste, tout comme il ne l'a pas été pour les cigarettes", expliquent les scientifiques.

Les études existantes montrent que l'utilisation actuelle de la vape par les jeunes consiste pour une grande part d'entre eux à l'essayer sans l'adopter à long terme. Plus de 70% des jeunes vapoteurs américains vapotent sans nicotine, tandis que le tabagisme s'écroule chez ces adolescents. Or, si les anti-vape s'inquiètent du surnommé 'effet passerelle' du vapotage vers le tabagisme, peu ont porté leur attention sur la transition en sens inverse. Pourtant, 87% des adolescents américains usagers de vapotage avaient déjà consommé un produit du tabac auparavant. "Bien que la société doit rester vigilante et surveiller les tendances dans les usages des jeunes, les peurs des dommages dus à l'effet passerelle semblent exagérées et peu susceptibles de miner les avantages, potentiellement beaucoup plus importants, de décourager le comportement tabagique dans l'ensemble de la population", soulignent-ils.

L'objection ridicule du vapotage, frein à l'arrêt tabagique

Le second challenge à relever pour le vapotage est sa capacité à véritablement faire sortir les fumeurs de la cigarette. Certains théoriciens anti-vapotage prétendent qu'au contraire, la vape inhiberait l'arrêt tabagique. Les auteurs répondent à l'argument, avec plus de sérieux que je n'en suis capable, tant cela me parait être un délire de théoricien fumeux déconnecté de la vie concrète. Passant en revue les études sur le sujet, ils notent n'avoir "connaissance d'aucune preuve indiquant que le vapotage a contribué à réduire l'intérêt à cesser de fumer, ni ralenti le taux de cessation ou favorisé la rechute en grand nombre d'anciens fumeurs à long terme qui avaient cessé de fumer depuis cinq ans ou plus. Dans les enquêtes, les utilisateurs de vapotage indiquent de manière consistante que, pour la plupart fumeurs [au moment de leur adoption ou essai de la vape], l'abandon de la cigarette est la raison majeure de l'utilisation de la vape, et ceci même chez les jeunes".

Maximiser le flux du tabagisme vers le vapotage

Dans leur conclusion, les six chercheurs appellent à une refonte de la politique sur le tabagisme vers une politique favorisant les moyens de consommation de nicotine à méfaits réduits au détriment des cigarettes. "Le principal défi consiste à mettre en œuvre des politiques qui maximisent le flux du tabagisme vers l'utilisation de produits plus sûrs ou vers aucun usage. Un équilibre peut et doit être trouvé pour protéger les jeunes sans décourager les usages de nicotine par les fumeurs qui ne peuvent ou ne veulent pas arrêter leur consommation", mettent en exergue les auteurs. Ils avancent trois axes politiques: 1) élaborer un cadre réglementaire axé sur la réduction du tabagisme ; 2) permettre au public d'avoir des informations claires et inciter l'adoption des options à méfaits réduits de consommation de nicotine ; 3) permettre l'innovation et réglementer de manière différenciée les produits en fonction de leur niveau de risque.

Vue de Suisse, ces propositions rappellent celles de la prise de position de la Fédération des professionnels des addictions en novembre dernier. Les auteurs américains aussi insistent sur la nécessité d'un virage pragmatique en faveur de la santé publique. "La minimisation des méfaits est une approche pragmatique qui peut compléter la lutte antitabac actuelle aux efforts éprouvés de prévention et de cessation. Son objectif principal est de déplacer toute la population de fumeurs de produits du tabac toxiques brûlés vers l'usage exclusif de produits beaucoup plus sûrs rapidement et le plus tôt possible dans leur carrière individuelle de fumeur".

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