Etude de l'INSERM: les ados qui vapotent en premier ont 42 % de risque en moins d'être fumeur quotidien à 18 ans

Les adolescents français qui ont expérimenté en premier le vapotage ont 42 % de risques en moins de devenir fumeurs quotidiens que ceux qui ont d’abord essayé la cigarette. C’est un des principaux résultats d’une nouvelle analyse menée par une équipe de l’INSERM sur les données de près de 44 000 jeunes de 17 à 18 ans interrogés durant la Journée défense et citoyenneté (JDC) du 13 au 25 mars 2017. « Notre objectif est d’estimer l’effet global de l’expérimentation du vapotage avant toute expérimentation de tabac », explique la recherche publiée dans la revue Addiction ce 17 novembre. 

La conclusion est claire. « Dans l’ensemble, l’expérimentation de la cigarette électronique en premier (par opposition au tabac en premier) a été associée à une réduction du risque de tabagisme quotidien à l’âge de 17-18,5 ans », insiste l'équipe dirigée par le Pr Stéphane Legleye, spécialiste en épidémiologie à l'INSERM. En tenant compte de corrections statistiques, le risque est divisé par 1,72, soit une réduction de 42 % [RR 0.58]. Cette étude confirme les résultats de celle de l’Observatoire français des Drogues et Toxicomanie (OFDT), chroniquée précédemment.

43 % des ados qui essaient la vape, n’essaient jamais de fumer ensuite

Parmi les 44 000 jeunes interrogés, plus de 24 000 avaient fumé ou vapoté au moins une fois dans leur vie. Précisément, 21 701 avaient au moins essayé de fumer et 14 801 essayé le vapotage. Parmi eux, ceux ayant au moins expérimenté les deux étaient au nombre de 12 391. Dans cet échantillon ne comprenant que les jeunes de 17-18 ans ayant expérimenté au moins un des deux produits : 

• 40 % étaient devenus fumeurs au quotidien [soit ~22 % de l’ensemble des 44 000 jeunes] au moment du questionnaire,
• tandis que 3 % de l’échantillon [~1,6 % de l’ensemble des 44 000 jeunes] vapotaient au quotidien 
• et 23 % [~12,5 % de l’ensemble des 44 000 jeunes] au moins une fois dans le mois précédent, ce qui peut correspondre à un vapotage occasionnel festif, 
• les auteurs ne précisent pas le nombre de fumeurs occasionnels,
• en moyenne, les jeunes qui ont essayé de fumer en premier l’ont fait à 14 ans, contre 15 ans pour ceux qui ont d’abord essayé la vape.

« Notre premier constat est que 42,9 % des adolescents qui ont fait leurs premières expériences avec la cigarette électronique ne sont jamais devenus des expérimentateurs du tabac (54,4 % et 35,6 % respectivement en “strict” et “inclusif") et que l’expérimentation de la cigarette électronique en premier lieu était associée négativement au tabagisme quotidien ultérieur (RRfull=0,58, 95%CI=[0,54, 0,62]) »

A 18 ans, un ado sur deux qui a essayé de fumer en premier est fumeur quotidien

Pour évaluer le risque statistique corrélé de fumer à 18 ans à l’expérimentation première du vapotage, les chercheurs ont utilisé l’âge d’initiation déclaré. Ils ont fait face à un problème pour 2243 jeunes qui ont essayé les deux produits au même âge. « Pour éviter un biais de mauvaise classification », le calcul principal présenté a partagé ces jeunes pour moitié dans chaque catégorie. En pièce complémentaire, les chercheurs publient les calculs pour les deux cas extrêmes (100 % des 2243 ont commencé l’un ou l’autre).

• 18 495 jeunes ont d’abord essayé de fumer, 46,3 % (8559 jeunes) sont devenus fumeurs quotidiens au moment de l’enquête ;
• 5616 jeunes ont d’abord essayé de vapoter, 42,9 % n’ont pas du tout essayé de fumer, 38,4 % ont ensuite essayé de fumer sans devenir fumeur quotidien, et 18,7 % (1049 jeunes) sont devenus fumeurs quotidiens.

Des propensions communes saillantes chez les plus jeunes expérimentateurs

Ils ont ensuite analysé ces chiffres bruts en les corrigeant en fonction d’une liste de différents critères socio-économiques.

« Le ratio de risque mesurant l’association entre l’exposition et le résultat était inférieur à 1 (RRraw=0,59, 95%CI=[0,56 ; 0,62] ; RRfull=0,58, 95%CI=[0,54, 0,62]) (tableau 3), ce qui signifie que les adolescents qui ont expérimenté les e-cigarettes pour la première fois avaient environ 40% de risque en moins de devenir des fumeurs quotidiens au temps de la collecte des données que les personnes qui ont fait leurs premières expériences avec le tabac »

Les chercheurs ont aussi analysé ce risque en fonction de l’âge d’expérimentation du vapotage. Celui-ci est au-dessus de la moyenne pour l’ensemble des jeunes ayant essayé d’abord la cigarette pour ceux qui ont essayé avant leurs 11 ans. Il décroit ensuite fortement. Le faible nombre de jeunes concernés dans l’échantillon invite à prendre avec recul ces ratios, en tenant compte qu’ils sont en regard de la moyenne pour les « primo-fumeurs » de tout âge. 

« Une grande partie des adolescents qui avaient fait leurs premières expériences avec la cigarette électronique ne sont donc jamais devenus des expérimentateurs de tabac. La proportion des expérimentateurs de tabac ultérieurs a diminué de manière continue avec l'âge au moment de l'exposition, de 95% à 11 ans ou moins (n=35/37) à 25,3% à 17 ans (n=(3 203-3 068)/(5 602-5 069)). »

Pourquoi les données françaises sont-elles si différentes des études américaines?

Les chercheurs de l’INSERM semblent être partis du principe que les études américaines prétendant à un effet passerelle de la vape vers le tabagisme sont valables. Ils citent tout de même le travail de méta-analyse d’une équipe de l’Université du Queensland qui a, pour le dire avec retenue, éviscéré ces études. Problèmes majeurs, voire critiques par l’absence de cofacteurs, notamment celui du tabagisme parental ou des amis, biais d’attrition, faiblesse du nombre de cas des échantillons sont notamment reprochés à ces études dans l’analyse publiée dans Addiction en septembre dernier.

Prenant le parti de prendre pour acquis les résultats américains, les chercheurs de l’INSERM soulignent les différences culturelles et réglementaires entre les deux pays comme possibles explications des différences. « Premièrement, en France, le tabagisme est beaucoup plus répandu que dans les pays anglophones, alors que l’inverse est vrai pour l’utilisation de la cigarette électronique », notent-ils.

La théorie des stades

Ils avancent là une théorie historique très mécaniste. « Si l’utilisation de la cigarette électronique peut être considérée comme une nouvelle étape dans “l’épidémie tabagique” [ndt: terme impropre], la France devrait également être à la traîne par rapport aux États-Unis en ce qui concerne l’utilisation des cigarettes électroniques. Dans cette perspective, les adolescents français qui ont été les premiers à expérimenter la cigarette électronique peuvent être considérés comme des pionniers qui ont opté pour un comportement supposé moins nocif et plus attrayant que le tabagisme. L’association entre la e-cigarette et le tabagisme pourrait donc dépendre du stade de l’épidémie atteint par le pays et varier dans le temps ».

Défaut bien connu de ce type de théorie, le présent se trouve expliqué par le futur, ce qui permet toutes les suppositions. Elle a un fort risque d’acte de langage performatif, un effet de prophétie auto-réalisatrice, sous l’aspect d’une explication. Le fait d’adhérer à cette thèse entraine des comportements des décideurs au niveau réglementaire, des services de prévention, etc. qui font advenir ce qu’ils imaginent devoir se produire. 

Un exemple manifeste sur ce sujet a été l’alerte d’Addiction Suisse sur la Juul, annoncée dans les médias comme « l’objet qui fait fureur auprès des ados » à son arrivée en Suisse fin 2018. Rien de mieux pour déclencher un effet de mode en prétendant le prévenir. Puis produire des études aveugles à tout élément déviant de cette explication, et qui aboutissent à tordre les faits pour confirmer l'a priori, comme l'étude défaillante de Zurich publié l'été dernier.

Un impact réglementaire?

Les chercheurs de l’INSERM soulignent, plus ou moins en contrepoint, les différences réglementaires des deux côtés de l’Atlantique. Taux de nicotine limité à 20 mg/ml par la directive européenne TPD (aussi au Royaume-Uni contrairement ce que les auteurs disent par erreur), interdiction de publicité et propagande, qui induit un comportement globalement très hostile des médias, sont notamment évoqués du côté français.

Reste que l’explication la plus évidente est qu’il n’y en a pas à trouver. L’effet passerelle est aussi mythique aux États-Unis qu’ailleurs. L’écroulement indiscutable du tabagisme juvénile américain invalide à la racine ce prétendu effet. Les analyses sérieuses montrent un effet de détournement produit par le vapotage contre le tabagisme des jeunes aux US.

Si les hypothèses d’explication proposées par les auteurs de l’INSERM sont peu convaincantes, la qualité de leur travail d’analyse des données et le courage de publier celui-ci, dans le climat de chasse aux sorcières actuel, sont à saluer. Il est très probable qu’aucun média grand public n’évoquera cette publication. Pourtant une question tabou, même dans le travail publié par Addiction, devrait se poser à partir de ces données.

La question tabou : faut-il abaisser l’âge légal de vente de la vape?

Au lieu de se condamner à répéter la recette américaine, qui en matière de politique de santé publique tient du cauchemar (scandale des opioïdes, gestion catastrophique de la mal-nommée crise Evali, etc.), la réalité n’invite t-elle pas à reprendre le sujet sur d’autres bases que la peur et l’affolement? Cette étude confirme que le « primo-vapotage » est fortement corrélé à une moindre entrée en tabagisme. Selon ses données, ce phénomène bénéficie actuellement en priorité à des garçons, en contraste des filles, ayant plus propension à l’usage "prématuré" de substances psychoactives légales à l’âge adulte, mais moins de celles illicites.

Les conditions semblent indiquer que faciliter le choix de la réduction des risques contre le tabagisme aurait un effet majeur sur les adolescents français. Ne faut-il donc pas abaisser l’âge légal de vente du vapotage par rapport à celui des cigarettes? Le sujet est délicat et mérite réflexion. Mais jusque-là, il est tabou alors que plus d’un quart des adolescents français de 17-18 ans sont déjà fumeurs quotidiens. Un phénomène qui impacte négativement leur santé pour long terme. Le droit à la réduction des risques ne devrait pas être réservé exclusivement aux adultes déjà atteints dans leur intégrité. Le débat doit s’ouvrir.